▼お名前｜Teacher's name*
採用見本対象となる先生のお名前を、フルネームで入力してください。
Please enter the full name of the teacher who request the sample copy.

▼メールアドレス｜Email address*

▼ご所属（学校名）｜Institution*

▼ご所属先の国｜Country*
---USACanadaJapanAustraliaSingaporeUKOther country

▼州｜State（「CA」「HI」など）　

▼送付先*｜Full mailing address
※受取人のお名前、現地郵便番号も含めてください。 ※海外住所は、すべて英語で記載してください。
※Please fill the recipient's name and local zip code as well.　※Please fill the all information in English, if it is oversea.
例）　Prof. Taro Kurosio
　　　Kurosio University, xxxxxx, xxxxxx　CA 92xxx, USA

▼受取人のお電話番号｜Phone number*

▼採用見込数｜How many students are going to take the course or class?*

▼採用予定時期｜When is the course going to start?*
例）　2022年9月／まだわからない

採用確定｜Comfirmed未確定・検討段階｜Not confirmed / Still examing

▼お取引のあるテキスト仕入れ業者｜Supplier of textbooks*
---KinokuniyaJPT AmericaVerasia – Aprende Japonés Hoy(Europe)Roellin Books(Europe)JP BOOKS UKIntext Book Company(Australia)Other SupplierNot Sure

仕入れ業者名｜Supplier name　

▼特記事項など｜Notices, messages
複数の先生がいらっしゃる場合は、こちらに全員のお名前を入力してください。
開講時期が迫っているなど、お急ぎの場合はお知らせください。
If two or more teachers request the sample copies, please fill all their names.
Please let us know if you are in a hurry, such as the class is going to start very soon.

※確認画面は表示されません。クリックするとただちにフォームが送信されます。
* Once you click the button, the form will be submitted. The confirmation page is not displayed.

ご入力いただいたメールアドレス宛に、お申し込み確認メールが自動送信されます。メールが届かない場合は、迷惑フォルダなどに分類されていないかご確認いただき、それでも見つからない場合は、お手数ですが再度フォームを送信してください。
A confirmation email will be automatically sent to the email address you filled. If you do not receive the email, please check if it is classified as a junk or promotion mail folder. If you still cannot find it, please send the form again.